Tendinopatías patelares III: Alteraciones en el control motor y dolor

   Las tendinopatías patelares, así como otras lesiones, siguen siendo tratadas generalmente situando el punto de mira y los esfuerzos únicamente en la recuperación de los tejidos. Sin embargo los avances en neurociencia demuestran importantes alteraciones en el sistema nervioso. De no ser corregidas tales alteraciones nerviosas puede suponer una recuperación incompleta, la consecuente potencial vuelta a la lesión y alteraciones en otras regiones del sistema. Por esta razón los casos de tendinopatías pueden no superarse con las propuestas tradicionales de rehabilitación.

UNIÓN ESTRUCTURA Y SISTEMA NERVIOSO

   Los tejidos (estructura) y el sistema nervioso son partes inseparables, debido a ello hemos de tener en cuenta dos puntos importantes:

  1. La amenaza hacia los tejidos puede permanecer incluso después de la reducción del dolor y la vuelta a la práctica deportiva, debido a que el tendón no ha cicatrizado (1).
  2. Como se indicó en el artículo anterior, a pesar de que los tejidos estén recuperados o después de intervenciones quirúrgicas satisfactorias, el sistema nervioso puede permanecer alterado y necesita que vuelva a ser reorganizado mediante ejercicios específicos (1).

TEORIAS SOBRE EL DOLOR

Aunque el dolor es complejo y multifactorial, existen dos teorías predominantes:

  • Pain-spam-Pain o modelo del círculo vicioso: Cambios en la actividad muscular que causan dolor(1).
  • Modelo de adaptación del dolor: Los cambios en la actividad muscular sirven para proteger el área que está limitada por el movimiento. Su teoría radica en la idea que ocurre una reducción de la actividad de los agonistas y el aumento de los antagonistas con el dolor. Varios de estos autores reconocen en una revisión posterior (1), que en los estudios analizados (2; 3) solo se enfocó el entrenamiento  en mejorar y evaluar la fuerza del cuádriceps,   sin embargo no se midió la fuerza de los antagonistas (isquiosurales). La relación entre agonistas y antagonistas puede ser muy importante para movimientos tan complejos y cuya intervención es tan cambiante como un salto (1).
dolor y movimiento
En Jull y otros , capítulo 6 (4)

   Lo que se desconoce en la actualidad es si los problemas de control motor (el binomio fuerza/movilidad) preceden, y por tanto son la causa del dolor. Lo que si se conoce es que los estímulos nocioceptivos conllevan cambios en el control motor como medida protectiva (1). Existen varios ejemplos de estudios relacionados con el manguito de los rotadores del hombro en el que se ha demostrado como el sistema reduce su fuerza y se alteran los mapas cerebrales. Un primer ejemplo lo encontramos en un estudio, que tras provocar señales nocioceptivas con sueros salinos a diferentes sujetos, redujeron su fuerza isométrica máxima en rotación externa del hombro (5) . Años después otros investigadores encontraron una reducción en las señales motoras entre el cerebro y el músculo infraespinoso de pacientes diagnosticados con tendinopatía del manguito rotador (6) (Ver vídeo de Ricardo Martínez de Neuromecánicalab) (7).

ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO Y EN EL CONTROL MOTOR

   Por tanto, cuando el cerebro detecta una amenaza en el sistema, se protege con señales de dolor, limitando el movimiento y la fuerza.  Debido a ello se dan alteraciones en la reorganización cortical (cerebro), consecuencia del propio dolor y de las compensaciones motoras del sistema (ver artículo).

En diferentes lesiones/patologías encontramos:

  • Un incremento de la inhibición intracortical y una reducción de la excitabilidad hacia los músculos afectados.

Imagen movimiento aberrante

  • Existen casos, como infartos cerebrales (ictus), en el que se da un aumento de las señales inhibitorias en el lado afectado, pero además se da un incremento de la excitabilidad en el lado no afectado (8). Creen que es un modo a través del cual el cerebro compensa la pérdida de funcionalidad del lado afectado. En otros casos como lesiones de espalda, se han encontrado casos muy variables, desde casos de hiperactividad hasta otros de hipoactividad en función del músculo y la tarea investigada (9).

En el caso de las tendinopatías patelares encontramos varias cuestiones que parece que ocurren con frecuencia (1):

  • “LA PARADOJA DE LA RODILLA DE SALTADOR”: Los que tienen una mayor habilidad para saltar, parece que tienen un mayor riesgo de lesión, además los que tienen tendinopatías patelares suelen saltar más.

Leg muscles of the man

  • Se dan dos situaciones que vuelven a resultar paradójicas respecto la excitabilidad-inhibición hacia los músculos afectados, en este estudio se analizó el cuádriceps. Por un lado el deseo competitivo y de mejora del rendimiento provoca un aumento de la excitabilidad. Por otro lado, la necesidad de protegerse aumenta la inhibición intracortical. Esto no se limitaría a deportistas, sino que también sería extrapolable a pacientes con tendinopatía patelar diagnosticada que realicen otros oficios manuales(1).

estrategias de control motor acelerador freno

  • Afectación bilateral: Se ha encontrado que pueden darse dos casos extremos en busca de mantener la homeostasis del sistema y proteger la región(1). En algunos casos puede darse un aumento de la excitabilidad del lado no afectado. Parece que con el objetivo de compensar la fuerza pérdida en el otro lado (como en el caso de los ictus). En otros casos se da una inhibición del lado no afectado. Todo ello puede derivar en una tendinopatía en la zona no afectada que suele detectarse después de procesos de rehabilitación tradicionales (1).

Quadriceps female anatomy

 

FALTA DE VARIABILIDAD

   Varios estudios  han vinculado la falta de variabilidad con situaciones de dolor en diferentes regiones corporales (1; 10). La variabilidad del sistema neuromuscular es la capacidad de controlar diferentes músculos y escenarios de movimiento y adaptarse al ambiente (1). Aunque mantener diferentes estrategias de movimiento es un método de protección o solución del sistema neuromuscular ante una amenaza, el no resolver este problema puede conllevar  que los síntomas de la tendinopatía reaparezcan (1). Cuando el sistema limita su variabilidad, debido a que no controla ciertos patrones motores, al final revierte en un mayor estrés de ciertas estructuras, como en este caso el tendón. La carga aberrante sobre el tendón puede ser causa de una perpetuación de las señales nocioceptivas (1).

VARIABILIDAD DEL MOVIMIENTO
Barlett y otros (2007)

UNA MIRADA AL FUTURO

   En diferentes tendinopatías, como en otras lesiones, se dan problemas de excitabilidad corticoespinal hacia los músculos que pueden afectar al resto del sistema. Las investigaciones relacionadas con la neurociencia del dolor apuntan directamente a que los profesionales deben de cambiar su modo de abordar la recuperación de lesiones y educar a los pacientes/deportistas en los conceptos relacionados con las alteraciones que se dan en el sistema nervioso, por tanto no limitándose a enfoques estructurales.

“El rol del sistema nervioso central en la modulación del dolor de tendón está ganando un interés creciente y la evaluación de la contribución del sistema nervioso central debe de ser una consideración importante” Cook, Rio y Lewis (4)

Artículos relacionados anteriores

Tendinopatías patelares I: reducir el dolor con ejercicios isotónicos e isométricos

Tendinopatías patelares II: Reduciendo el dolor con ejercicios isométricos en una sola sesión

Bibliografía

  1. Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. Rio, Ebonie, y otros. s.l. : British Journal of Sports Medicine, 2015.
  2. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Rio, Ebonie, y otros. 19, s.l. : British journal of sports medicine, 2015, Vol. 49.
  3. Do isometric and isotonic exercise programs reduce pain in athletes with patellar tendinopathy in-season? A randomised clinical trial. Mathijs, van Ark, y otros. s.l. : British journal of sports medicine, 2015.
  4. Jull, G, y otros. Modern Musculoskeletal Physiotherapy. Cuarta. s.l. : Elsevier, 2015.
  5. Experimental pain inhibits infraspinatus activation during isometric external rotation. Stackhouse, S, y otros. 4, 2013, Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Vol. 22, págs. 478-484.
  6. Alterations in central motor representation increase over time in individuals with rotator cuff tendinopathy. Ngomo, S, y otros. 2, 2015, Clinical Neurophysiology, Vol. 126, págs. 365-371.
  7. Certificación Mapping Training System. Martínez Toural, Ricardo. Madrid : Neuromecánica Lab, 2016.
  8. Relationship between interhemispheric inhibition and motor cortex excitability in subacute stroke patients. Bütefisch, C M, y otros. 1, 2008, Neurorehabilitation and neural repair, Vol. 22, págs. 4-21.
  9. Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. Hodges, P W y Moseley, L. 4, 2003, Journal of Electromyography and Kinesiology, Vol. 13, págs. 361-370.
  10. Hodges, P W, Cholewicki, J y Van Dieen, J H. Spinal Control: The Rehabilitation of Back Pain. State of the art and science. s.l. : Churchill Livingstone, 2013.
  11. Is movement variability important for sports biomechanists? Bartlett, R, Wheat, J y Robins, M. 2, 2007, Vol. 6, págs. 224-43.

 

 

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